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第四节 革兰阴性发酵菌（第1页）

肠杆菌科细菌（Enterobacteriacence）

肠杆菌科细菌是临床标本中最常见的革兰阴性杆菌。

正如其名，肠杆菌科细菌在人类和动物的肠道内大量存在，随人和动物的排泄物广泛分布于土壤、水和腐物中。

大多数肠杆菌科细菌是肠道的正常菌群，但当宿主免疫力降低或细菌侵入肠道外部位（移位定植）等特定条件下可成为条件致病菌而引起疾病。

有些肠杆菌科细菌是致病菌，主要有伤寒沙门菌、志贺菌、致病性的大肠埃希菌、耶尔森菌等；也有些肠杆菌科细菌是与医院感染有关的条件致病菌，如克雷伯菌属，肠杆菌属等。

近年来，肠杆菌科细菌的耐药性问题越来越突出，特别是由β-内酰胺酶介导的耐药性问题。

由于能水解新底物的β-内酰胺酶不断出现、对β-内酰胺酶抑制剂敏感性降低的β-内酰胺酶的出现，以及在同一个细菌体内有几种β-内酰胺酶型别同时出现等情况，使一些临床常见肠杆菌科细菌获得了更强的针对β-内酰胺类抗生素的耐药能力，而导致治疗失败，给临床诊断和感染控制带来巨大的挑战。

目前，临床上重要的β-内酰胺酶有四种：

1．超广谱B内酰胺酶（ESBLs）：经典的ESBLs最早由克雷伯菌属和大肠埃希菌等肠杆菌科细菌产生，对所有一二三代头孢菌素、氨曲南、青霉素类均耐药，对碳青霉烯类（如亚胺培南）、头霉烯类（如头孢西丁、头孢美唑、头孢替坦）等敏感，体外对酶抑制剂敏感。

由于耐药质粒的播散，从肠杆菌科其他菌中也可分离出ESBLs。

2．对β-内酰胺酶抑制剂敏感性下降的β-内酰胺酶：可从大肠埃希菌、克雷伯菌和奇异变形杆菌中检出。

表型特征是对阿莫西林和替卡西林耐药，对阿莫西林／克拉维酸和替卡西林／克拉维酸中介或耐药，而对头孢菌素敏感。

3．质粒介导的AmpC酶：质粒AmpC酶可见于克雷伯菌、沙门菌、弗劳地枸橼酸杆菌，肠杆菌属细菌、奇异变形杆菌和大肠埃希菌等，常携带大质粒，同时编码对其他类抗生素的耐药性，表现为对第一至第三代头孢菌素、头孢霉素类、氨基糖苷类抗生素均耐药，但对碳青霉烯类、第四代头孢菌素敏感。

4．碳青霉烯水解酶：是指所有能水解碳青霉烯类的B一内酰胺酶。

随着碳青霉烯类抗生素使用的增多，由细菌产生碳青霉烯水解酶而造成的耐药性也在上升。

该酶具有更为广泛的底物谱，几乎对所有β-内酰胺酶类抗生素均耐药。

1．直接检查：涂片染色镜检。

该方法对肠杆菌科细菌的感染诊断帮助不大。

2．培养：标本接种血琼脂平板、肠道菌弱选择平板（如伊红美兰琼脂、麦康凯琼脂）、肠道菌强选择平板（SS琼脂），选择可疑菌落接种克氏双糖铁培养基或三糖铁培养基，该科细菌营养要求不高，氧化酶阴性，发酵葡萄糖，经生化试验、血清学试验最后鉴定到种。

3．药敏：

（I）ESBLs酶的检测：按NCCLS推荐的标准纸片扩散法测定ESBls：采用头孢噻肟（CTX，30mg）及头孢噻肟，克拉维酸（CTXL，30mglOmg）组合、头孢他啶（CAZ，30mg）及头孢他啶／克拉维酸（CAZL，30mglOmg）组合。

任一组药敏的抑菌环直径相差≥5mm时，判定ESBLs阳性。

（2）A25922制成0.5麦氏浊度的菌悬液均匀涂布于M-H琼脂平板，平板中心贴30mgFOX纸片，以刀片均匀蘸取受试菌，在距FOX纸片边缘3mm处与纸片直径平行垂直将灭菌刀片插入琼脂，轻轻抽出刀片，使琼脂自然闭合，置35℃孵育过夜。

若切割线外的抑菌圈缩小即为阳性，提示产AmpC酶，反之为阴性。

（3）金属酶的检测：纸片协同试验，0.5麦氏单位待测菌菌液均匀涂布M-H琼脂平板，中间贴10mgIMP和30mgCAZ纸片，距纸片15~25cm处贴一空白纸片，加2～3mL2-巯基乙醇原液。

35℃培养过夜，如靠近2-巯基乙醇侧IMP和CAZ抑菌环有扩大者为产金属酶菌株。

埃希菌属（Escherichia）

埃希菌属包括5个种，其中以大肠埃希菌最重要。

它们一般不致病，是人类和动物肠道的正常菌群。

大肠埃希茵在婴儿出生后数小时就进入肠道并终生伴随。

某些特殊菌株致病性强，能直接导致肠道感染。

当机体抵抗力降低或发生定位转移时可造成感染，以化脓性炎症最为常见。

埃希菌属是机体抵抗力降低时发生医院感染的重要病原菌之一，也是食物和饮料的卫生学标准。

所致疾病可分两类：

1．肠道外感染：大肠埃希菌是临床分离的革兰阴性菌中最常见的菌种，可引起各种类型的感染，以泌尿系感染为主，如尿道炎、膀胱炎、肾盂肾炎。

还可引起菌血症、败血症、肺炎、腹膜炎、胆囊炎、阑尾炎、术后创口感染，以及新生儿的脑膜炎等，属条件致病菌感染，多见于婴儿、老年人和免疫功能极度低下者。

有时与类杆菌、粪肠球菌混合感染，产生的脓液黏稠，有粪臭味。